医保科管理制度

一、医保管理科工作制度

（一）医保科全体人员要熟悉、掌握有关医保各项管理规章制度，并能够向医、护人员和参保患者进行宣传。

（二）有鲜明的管理服务意识。经常深入疗区、诊室了解医保管理中的问题和医保患者的需求。

（三）严格履行岗位职责。对本职工作业务操作熟练，制度掌握明晰。主动、高效完成分管的工作，并有团结协作精神。认真完成科里、院里临时性、突击性的工作任务。

（四）自觉服从各级领导的指挥。做到事前请示，事后汇报。严格遵守办公程序。如超越权限，擅自做主而给医院造成经济损失和社会影响的要追究责任人的责任，严重的要解除科内的岗位聘任，按院里的有关制度进行处罚。

（五）文明办公，礼貌待人。遵守职业纪律，坚持原则，秉公办事，一视同仁，不以工作之便谋私。

（六）严格执行院里的各项制度。工作时间不准乱串科室；不闲谈阔论、大声喧哗；不占办公电话办私事；下疗区工作，不谈与工作无关的问题，不干扰基层工作。

（七）刻苦钻研业务，不断更新知识结构，提高业务能力和服务水平。

（八）礼貌、热情接待各级检查及外单位参观、办事人员。自觉维护医院良好社会形象。用医院制度规范个人的言行。

二、各直报险种工作管理制度

各科室医护人员要掌握各直报险种的制度，向患者准确的进行宣传和解释，如因误导参保患者不合理医疗消费，而造成的矛盾、投诉、上访，产生的影响和后果要追究相关部门和人员的责任。

（-）医保住院管理制度

各直报险种经治医生必须具备该险种医师资质（即医保医师）。

各科室必须制定专门负责医保管理工作的人员。

参保人员在办理住院手续时医保患者须出示社会保障卡（即医保卡），身份证；需要办理转诊的患者，要求先转诊后入院；低保患者出示身份证登记。参保人员因急症或特殊原因未携带医保卡和身份证件的，可住院时声明参保身份，可先行入院治疗，于72小时内进行医保、低保登记，补录上传其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡或其他就医凭证的，自出示之时起享受医保待遇，在此之前的医疗费用，由个人承担。

1、严格执行入、出院收治标准；不得因指标管控推诿拒收病人，或将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起停止医疗保险费用结算。

2、身份识别：参保人员住院后，应认真进行身份和证件识别，认真审查其医保卡、身份证等，接诊医护人员认真填写《医疗保险患者身份核实确认书》，并保存在病历中。应告知参保患者住院期间须将医保卡、身份证等证件患者随身携带，以备检查。如发现就诊患者冒用其他参保人员身份（替保住院），拒绝其医保待遇的享受，并及时上报医保办。

3、参保标识：在疗区护理站患者一览卡、床头卡，住院病案首页清晰标注参保人员身份类别标识，区分险种。

4、遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。对不合理用药、检查、治疗的所有费用由经治医生承担。

审批制度：按照各直报单位要求需审批项目先审批后应用。因紧急抢救可先使用，24小时内补办审批手续。

就诊记录：保证参保人员就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗记录单、检查报告和病程记录等相吻合。

外伤患者管理：收治意外伤害参保人员住院，时首诊医生如实书写医疗文书 ，填写《外伤性疾病诚信承诺书》，在医院医保科审批备案，经审批确认符合医保支付范围的情况方可按医保程序管理，对明确不属于医保支付范围内的，应告知参保人员，停止医保结算。农村居民参保人员发生意外伤害由中国人民财产保险股份有限公司认定。

（二）门诊刷卡管理制度

门诊医保用药要执行《吉林省基本医疗保险药品目录》，医保卡内基金只能刷取医保目录内药品及诊疗；使用医保卡刷取保健品、生活用品等其他商品属违法行为；医保卡内基金“套现”属违法行为；医保卡只能本人使用不得转借他人；医生严禁篡改、分解处方。发现以上问题应及时联系医保科进行处理。

三、基本医疗保险基本药物使用制度

临床医生应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

目录执行：准确执行各直报险种基本医疗保险药品目录。

自费告知：建立自费项目参保患者知情确认制度。向参保患者提供基本医疗保险不予支付的药品时，必须事先征得参保人员或家属同意并签字、留存，否则参保人员有权拒付相关费用（急诊、手术除外）。

药品使用制度：要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因。

限定使用：对药品目录中限定使用范围的药品，应严格执行，确需使用时要证据充分。严格掌握药品适应症和用药原则，不得超出药品说明书适应症以外用药（即扩大适应症用药）。

医保用药：医师开具西药处方必须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方遵循中医辩证施治原则和理法方药。开具中草药饮片需在病历中写清方味及用法用量。

出院带药：参保人员未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不得超过7日量，品种数不得超过5个；涉及门诊特殊疾病的药品出院不得带药。

使用记录：用药、更换药品在病程记录中说明，并有结果分析。

四、基本医疗保险诊疗项目使用制度

应严格掌握各项化验和检查的适应症，根据患者的病情合理选择检验项目，杜绝“套餐式”检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列入常规检查。建立特殊检查项目内部审核制度，有关资料存档备查。

化验检查和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等相吻合。

   不得将应在住院时按住院费用结算的检查和治疗项目出院后在门诊完成；也不得将住院前在门诊检查和治疗的项目纳入住院结算。

五、基本医疗保险保障外服务知情同意制度

为保证参保人员知情同意权，向参保患者提供费用结算清单和住院日费用清单，参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特殊服务等费用，须由参保人员个人全部负担及有限价要求的，应事先征得参保人员或家属同意，并签字确认。

四平市中医医院

2020年9月22日